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　　單位： 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重丹東哪里有賣清風(fēng)消痛藥 癥醫(yī)學(xué)部

　　摘要

　　銅綠假單胞菌是導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺疾病患者發(fā)生慢性下呼吸道感染的最重要的病原微生物之一，在此類疾病進(jìn)展惡化的機(jī)制中，慢性銅綠假單胞菌感染可能既是結(jié)果又是原因，扮演著非常重要的角色，與不良預(yù)后有密切關(guān)系。加強(qiáng)下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染的防治對(duì)于提高支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)慢性呼吸道疾病的診療水平具有重要意義。在臨床工作中要注意下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染的管理策略與急性感染治療思路的區(qū)別，在積極控制感染的同時(shí)，還要重視其他綜合防治措施，以減少急性加重的次數(shù)，改善患者的肺功能和生活質(zhì)量。

　　在罹患支氣管擴(kuò)張癥、囊性肺纖維化（cystic fibrosis，CF）、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、重度慢性阻塞性肺疾�。ê�(jiǎn)稱慢阻肺）等慢性結(jié)構(gòu)性肺疾病的患者中，銅綠假單胞菌是導(dǎo)致慢性下呼吸道感染的最重要的病原微生物之一 ［ 1］ ，免疫缺陷或長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物治療會(huì)進(jìn)一步增加此類感染的風(fēng)險(xiǎn)。理論上，氣道結(jié)構(gòu)的破壞、清風(fēng)消痛膠囊到底多少錢氣道廓清能力的下降、反復(fù)的氣道炎癥等結(jié)構(gòu)性肺疾病相關(guān)的病理改變給銅綠假單胞菌的定植和慢性感染創(chuàng)造了有利的環(huán)境，另一方面，銅綠假單胞菌產(chǎn)生的一系列毒力因子又能促進(jìn)細(xì)菌黏附和組織侵襲，抑制黏液-纖毛功能，破壞局部的宿主免疫屏障，進(jìn)而導(dǎo)致氣道炎癥和組織損傷的進(jìn)一步加重，因此，在此類疾病進(jìn)展惡化的機(jī)制中，下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染可能既是結(jié)果又是原因，扮演著非常重要的角色 ［ 2, 3］ 。近年來(lái)，在CF和非CF支氣管擴(kuò)張癥中，這種理論上的重要性已經(jīng)被越來(lái)越多的臨床研究所證實(shí)。根據(jù)歐洲囊性肺纖維化學(xué)會(huì)患者注冊(cè)系統(tǒng)（European cystic fibrosis society patient registry）2019年的調(diào)查結(jié)果，成人CF患者發(fā)生下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染的比例高達(dá)43.84% ［ 4］ ，大量的臨床研究結(jié)果顯示，慢性銅綠假單胞菌感染可導(dǎo)致CF患者臨床癥狀加重、住院次數(shù)增加、肺功能和肺內(nèi)病變加速惡化，進(jìn)而加速患者死亡，而且慢性銅綠假單胞菌感染發(fā)生越早，疾病進(jìn)展越快，預(yù)后越差 ［ 1］ 。在非CF支氣管擴(kuò)張癥患者中，銅綠假單胞菌同樣是下呼吸道標(biāo)本中分離到的最常見(jiàn)致病原 ［ 3］ ，慢性銅綠假單胞菌感染與氣道炎癥加重、肺功能和肺部影像惡化、住院頻次增加、生活質(zhì)量下降和病死率上升密切相關(guān) ［ 2, 3］ 。在慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌雖然不如CF和非CF支氣管擴(kuò)張癥常見(jiàn)，但也是導(dǎo)致慢性支氣管感染的重要潛在致病原之一，既往呼吸道分泌物中分離到銅綠假單胞菌、反復(fù)的全身抗菌藥物治療或糖皮質(zhì)激素治療、疾病分期較晚、合并支氣管擴(kuò)張、未戒煙、ICU住院史等因素會(huì)增加慢阻肺患者感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn) ［ 1］ ，銅綠假單胞菌慢性支氣管感染與慢阻肺不良預(yù)后之間的關(guān)系近年來(lái)也逐漸受到越來(lái)越多的關(guān)注，在最近完成的一項(xiàng)納入了22 053例慢阻肺患者的流行病學(xué)調(diào)查中，下呼吸道標(biāo)本的銅綠假單胞菌陽(yáng)性率達(dá)到了4.1%，銅綠假單胞菌陽(yáng)性是增加住院風(fēng)險(xiǎn)（ HR=2.8清風(fēng)消痛的藥多少錢一盒，95% CI=2.2~3.6， P <0.000 1）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（ HR=2.7，95% CI=2.3~3.4， P <0.000 1）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ［ 5］ 。在我國(guó)，雖然CF較為少見(jiàn)，但支氣管擴(kuò)張癥和慢阻肺卻均屬臨床常見(jiàn)病，患者眾多，提高其臨床診治水平意義重大，考慮到慢性銅綠假單胞菌感染在此類疾病轉(zhuǎn)歸中扮演的重要角色，臨床醫(yī)生對(duì)其管理應(yīng)該給予足夠的重視。

　　與銅綠假單胞菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）等急性感染相比，下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染的防治并不僅僅局限于圍繞急性感染的處理，而是涵蓋了基礎(chǔ)疾病的早期篩查和積極治療、下呼吸道定植菌群的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、新發(fā)感染的致病原清除治療、慢性感染的長(zhǎng)期治療、急性加重期的強(qiáng)化抗感染治療等諸多環(huán)節(jié)，既包括了抗感染治療措施，又包括了其他非抗感染防治措施，其目的除了控制感染及感染相關(guān)的炎癥反應(yīng)外，還要同時(shí)著眼于改善肺功能、減少急性加重的次數(shù)、改善生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著這一系列綜合防治措施的推廣應(yīng)用，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家CF患者中慢性銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率已大幅降低，英國(guó)成人CF患者慢性銅綠假單胞菌感染的累積發(fā)生率從2008年的61.3%下降到了2017年的46.3%，美國(guó)成人CF患者中慢性銅綠假單胞菌感染的年發(fā)病率從2003年的14.3%下降到了2012年的6.4%，相應(yīng)地，CF患者的肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存時(shí)間也顯著改善 清風(fēng)消痛膠囊副作用［ 6］ 。在CF中行之有效的一些防治理念或措施，如吸入抗假單胞菌藥物的使用、大環(huán)內(nèi)酯抗生素作為抗炎因子的長(zhǎng)期應(yīng)用、銅綠假單胞菌初次或早期感染的致病原根除治療、積極的氣道廓清治療和合理的祛痰治療等，在支氣管擴(kuò)張癥中也得到了一些相關(guān)臨床研究結(jié)果的支持，國(guó)內(nèi)外的支氣管擴(kuò)張癥診治指南也給予了積極的推薦 ［ 7, 8, 9］ 。熟悉和了解這些新的防治理念，積極開(kāi)展相關(guān)的臨床研究，完善下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染的綜合管理措施，將有助于改善支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺等慢性結(jié)構(gòu)性肺疾病的長(zhǎng)期治療效果。

　　近年來(lái)，我國(guó)在慢阻肺和支氣管擴(kuò)張癥等慢性呼吸道疾病的臨床和科研工作中成績(jī)斐然，整體防治水平取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但是，囿于各種客觀條件的限制，部分基層臨床醫(yī)生對(duì)于下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染防治理念的新變化還缺乏了解，仍然存在著一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，制約了臨床診療水平的進(jìn)一步提高，亟需糾正。比較突出的問(wèn)題包括：（1）重急性加重期的治療、輕慢性穩(wěn)定期的管理，把控制急性加重期的病情作為防治的全部工作或者唯一目的，對(duì)患者慢性穩(wěn)定期的管理缺乏長(zhǎng)期規(guī)劃，對(duì)致病原及其耐藥性的變化缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，慢性穩(wěn)定期的管理比較隨意，這不利于控制急性加重的頻率、延緩患者肺功能和生活質(zhì)量的下降趨勢(shì)；（2）重抗感染治療、輕綜合治療，把下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染等同于銅綠假單胞菌HAP之類的急性感染，過(guò)分依賴抗感染治療，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯抗生素的抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用等非抗感染作用不熟悉，對(duì)氣道廓清治療不重視，缺乏長(zhǎng)期抗炎治療和氣道廓清治療的意識(shí)和有效措施；（3）初發(fā)或早期感染治療不充分，療效評(píng)價(jià)僅限于臨床和影像表現(xiàn)，缺乏微生物學(xué)療效評(píng)價(jià)的意識(shí)，常導(dǎo)致抗假單胞菌藥物劑量不足或療程過(guò)短，遺留下銅綠假單胞菌長(zhǎng)期定植或慢性感染的隱患。在兒童CF患者中，對(duì)于初發(fā)或早期銅綠假單胞菌感染進(jìn)行致病原清除治療已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的防控措施之一 ［ 6］ ，在支氣管擴(kuò)張癥和成人CF患者中，也有臨床研究表明，徹底清除初發(fā)或早期銅綠假單胞菌清風(fēng)消痛多少錢感染的致病原能夠降低患者此后的急性加重頻率和住院率，縮短總的住院時(shí)間 ［ 6, 7, 8, 9］ ，所以英國(guó)和歐洲的支氣管擴(kuò)張癥診治指南均建議對(duì)初發(fā)銅綠假單胞菌感染進(jìn)行致病原清除治療 ［ 7, 8］ ，我國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)也支持對(duì)初次分離到銅綠假單胞菌且病情進(jìn)展的患者進(jìn)行致病原清除治療 ［ 9］ 。此外，由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)便于院外使用的抗假單胞菌藥物吸入劑型上市，氣道吸入療法在下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染治療中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普及，也缺乏相關(guān)臨床研究對(duì)其在中國(guó)患者中的療效和安全性作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，這是國(guó)內(nèi)下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染防治工作中的另一個(gè)短板。歐美的一些研究結(jié)果表明，在合并慢性銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥患者中，無(wú)論是周期性間斷用藥，還是長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，吸入硫酸黏菌素、脂質(zhì)體環(huán)丙沙星等抗假單胞菌藥物能夠明顯降低支氣管擴(kuò)張癥患者氣道內(nèi)的銅綠假單胞菌載量，并進(jìn)而減少急性加重次數(shù)和住院次數(shù)、改善生活質(zhì)量 ［ 2］ 。

　　《中國(guó)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2022年版）》 ［ 10］ 的發(fā)布是提高我國(guó)下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染防控水平的一個(gè)重要契機(jī)，與2014年版《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》 ［ 11］ 相比，一個(gè)重要變化就是對(duì)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的慢性下呼吸道感染的防治進(jìn)行了專門的闡述，對(duì)上面提到的這些防治理念和措施在實(shí)際工作中的具體實(shí)施辦法進(jìn)行了比較詳細(xì)的說(shuō)明，涉及致病原清除治療的適用時(shí)機(jī)和抗菌藥物選擇、大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物長(zhǎng)期治療的適用對(duì)象和用藥方案、抗菌藥物吸入治療的藥物選擇和療程、氣道廓清技術(shù)的合理選擇和應(yīng)用等，建議臨床醫(yī)生在閱讀和應(yīng)用時(shí)同時(shí)參考最近發(fā)布的《中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識(shí)》和《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識(shí)》 ［ 12］ ，對(duì)提高銅綠假單胞菌慢性下呼吸道感染的防控和治療水平一定會(huì)起到很好的促進(jìn)作用。