糖尿病患者飲食注意事項
發(fā)布日期：發(fā)布時間：2022-12-16 10:26:26
導(dǎo)?語
《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進行的修訂，為短期胰島素強化治療在各級臨床機構(gòu)的應(yīng)用提供參考。
短期胰島素強化治療的定義和臨床獲益
定義：
短期胰島素強化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達標的一種治療方法。實施該治療方案時需要對胰島素劑量進行精細化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確�；颊甙踩涂s短達標時間，一般需要患者住院治療。
獲益：
短期胰島素強化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進β細胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。
短效胰島素強化治療的適用人群、血糖控制目標和治療方案
適用人群
共識指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強化治療：
1. 新診斷的T2DM患者當HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時可采用短期胰島素強化治療。
2. 正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進行短期胰島素強化治療。
具體包括：
�。�1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個月以上HbA1c≥9.0%者；
�。�2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動劑規(guī)范治療3個月以上、HbA1c仍未達標的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。
以下人群不推薦常規(guī)進行短期胰島素強化治療：老年人、低血糖風險高、預(yù)期壽命短、伴有嚴重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者。
治療目的和血糖控制目標
T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進行短期胰島素強化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實際情況分層制定不同的血糖控制目標。
1. 對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強化治療的目的，制定降糖目標時應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標為＜8.0mmol/L。
新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實現(xiàn)糖尿病緩解時，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。
2. 對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達標的患者，短期胰島素強化治療的目的是在較短時間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。
對于年齡較大、具有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風險較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標進一步放寬。
3. 短期胰島素強化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強化治療期間的治療目標。
葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比，反映了治療期清風消痛冬蟲草腹蛇膠囊間血糖控制和血糖波動的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強化治療期間的血糖控制標準。
短期胰島素強化治療方案
短期胰島素強化治療方案包ωCSII、基礎(chǔ)?餐時胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點和適用人群見表1。
CSII
胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。
1. 血糖監(jiān)測：
在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測凌晨3點前后血糖。達到治療目標后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時測餐后血糖。
2. 注意事項：
如治療過程中血糖難以達標或血糖波動較大時應(yīng)注意：
�。�1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運動情況是否與胰島素輸注量相匹配；
�。�2）血糖監(jiān)測的準確性；
�。�3）是否存在嚴重的胰島素抵抗；
（4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；
（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況。
基礎(chǔ)?餐時胰島素方案
1. 胰島素種類及特征
基礎(chǔ)?餐時胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時胰島素，基礎(chǔ)?餐時胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。
2. 初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整
先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%清風消痛藥盒防偽是什么）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗狀態(tài)等，以每日0.3~0.5 U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量�；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療 HbA1c仍不達標的患者，短期胰島素強化治療初始劑量可按照以下原則：
�。�1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達標，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時胰島素4~6U；FPG也未達標者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。
（2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時胰島素方案時，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時胰島素，三餐平均分配。
參考空腹血糖、每餐后血糖波動幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時調(diào)整餐時胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達標。同時應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。
3. 血糖監(jiān)測
方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測更詳細地了解血糖波動的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時可以改為CSII治療。
每日3次預(yù)混胰島素類似物方案
可作為一種簡易的強化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強化升級方案。
1. 清風消痛膠囊正品 初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整
在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達標。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》。
每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達標時的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴防低血糖事件。
2. 血糖監(jiān)測
強化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時胰島素方案或CSII治療。
短期胰島素強化治療的療程
短期胰島素強化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。
若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強化治療需維持一定時長，以供β細胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進行的臨床研究采用的療程在2周到3個月之間，多數(shù)研究團隊采用血糖達標后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強化時間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長時間的院內(nèi)治療存在實施困難，可在血糖控制達標后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。
對于不以T2DM緩解為目標的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。
更長時間的強化治療將增加時間和經(jīng)濟成本，而能否進一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對這些患者實施1~2周的短期胰島素強化治療，然后選擇合理的院外清風消痛蟲草蝮蛇膠囊智滿意治療方案，進行規(guī)范的糖尿病管理，以促進血糖長期穩(wěn)定達標。
T2DM 患者的短期胰島素強化治療路徑見圖1，2。
短期胰島素強化治療的后續(xù)血糖管理
血糖控制目標
T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強化治療后，長期血糖控制目標應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖
血糖監(jiān)測
患者經(jīng)過短期胰島素強化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進行血糖監(jiān)測，以評估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標。
T2DM特殊人群的短期胰島素強化治療注意事項
妊娠期糖尿病患者
妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標更為嚴格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進展，妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。
老年糖尿病患者
老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時可能造成嚴重的后果，故應(yīng)該考慮“去強化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標需適當放寬。實施短期胰島素治療時建議住院進行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風險較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案。
伴心、腎功能不全患者
低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴重的后果，嚴格的血糖正常化不是心、腎功能不全患者的主要考量指標。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍正清風痛寧片消蛋白寬松的降糖目標。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動劑、SGLT2抑制劑等。
李延兵, 等. 中華糖尿病雜志. 2022;14(1):21-31.
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